综合征发病机制研究中的意义
复旦大学附属中山医院内分泌科  上海 200032
高 鑫  颜红梅 刘 蒙

随着生活水平的提高和饮食结构的改变，“非酒精性脂肪性肝病”（NAFLD）的患病率逐渐上升。NAFLD影响了全球10%-39%的人口，平均患病率为20%。范建高等]对上海市一般人群随机调查，市区成年人中NAFLD的患病率为15.35%。NAFLD是一广谱脂肪性肝病，包括单纯性肝脂肪变性、非酒精性脂肪性肝炎（NASH），以及终末期的肝硬化。NAFLD可能是隐原性肝硬化的主要原因，甚至演变为肝细胞癌。
NAFLD对机体的危害，除了增加肝病相关的发病率与死亡率，更重要的是引起代谢异常等相关疾病，从而引起糖尿病与心血管疾病（CVD）的发病率与死亡率的增加。横断面研究发现NAFLD患者不仅与CVD传统危险因素相关，如肥胖、脂代谢紊乱、高血压和糖代谢异常等 ，而且与CVD非传统危险因素相关，如：脂联素水平降低、脂质过氧化产物增多、炎症、内皮细胞功能紊乱等,且这种相关性独立于胰岛素抵抗及代谢综合征（MS）各组分的影响。前瞻性研究发现132例NAFLD患者随访18年，CVD是该人群第二大死因，420例NAFLD患者平均随访7.6年，总死亡率高于普通人群，死因主要是CVD与恶性疾病。代表肝脏脂肪含量的生化标志物ALT可以预测2型糖尿病及冠心病的发生，且独立于传统的危险因素如血压、BMI、血脂、糖化血红蛋白等。
肝脏作为血糖、血脂的代谢中枢，其在糖脂代谢异常中的作用逐渐成为国际研究热点，2007年美国糖尿病协会（ADA）提出“2型糖尿病即肝脏疾病”的观点。故NAFLD可被认为2型糖尿病及CVD新的“后备军”，对糖尿病、CVD的防治可能应前移至更早的NAFLD阶段，从而以更少的医疗费用获得更好的防治效果。另外，对于青中年人群，肝酶的升高对患者工作与生活造成了很大不便，对其本人及家属的造成了很大心理压力，患者迫切需要尽快降低肝酶，减轻肝脏脂肪积聚，因此，积极探索有效的治疗方法成为临床医疗当务之急。
判断NAFLD防治疗效的需要一个精确可靠易行的评价方法。肝穿刺病理作为金标准可直接测定肝脏脂肪含量，并是唯一可以判断肝脏病理分期分级的方法，但是由于其为侵入性的检查，不易为患者接受，如用于患者治疗前后的疗效评价，可行性较低。影像学检查如B超一般仅用于对脂肪肝进行定性，而且受检查者主观影响较大，CT价格适中，比较客观，但存在CT值测定的飘移及对肝脏脂肪检测不敏感等缺陷。评价方法的缺陷成为限制NAFLD基础与临床研究的“瓶颈”。
我课题组在国内进行NAFLD定量研究起步较早，长期开展了肝脏脂肪定量方法学的探索。2001年，我课题组国内首先应用校正CT值测试管方法对NAFLD患者肝脏脂肪含量进行半定量评价，建立了CT半定量方法，用这一方法发现NAFLD患者中代谢综合征的比例高达31.4%。无糖尿病史的NAFLD患者经OGTT检查，糖代谢异常的比率（IFG和/或IGT和/或DM）达43.2％，其中新诊断2型糖尿病14.4%。
随后我课题组应用CT半定量方法与高葡萄糖钳夹试验证实：非糖尿病的NAFLD患者中，脂肪含量在10%以内时，胰岛β细胞一相分泌功随着肝脏脂肪含量的增加而增加；当脂肪含量>10％时，即出现胰岛β细胞一相分泌功能受损，I相消失。提示肝脏脂肪沉积可以损害β细胞功能，因此控制肝脏脂肪含量对糖尿病的防治具有重要意义。
然而，这些方法仍然不是精确定量的方法，因此制约着NAFLD在代谢领域的基础与临床研究水平。国外自从1994年开始应用质子磁共振波谱（1H MRS）无创性精确测定肝脏及骨骼肌脂肪含量的方法，使得NAFLD的临床和基础研究取得长足进展；然而当时国内尚未建立这一方法，阻碍了我国对于NAFLD治疗方法的深入研究。2006年我课题组开始探索（1H MRS）测定肝脏脂肪含量方法，并获的了在动物和人体水平的精确测定结果。随着这一方法的建立，为NAFLD的诊断治疗及基础和临床研究提供了稳定可靠的技术，为缩小我国与国际同类研究的差距提供了方法学的支持。