西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科（710061）
施秉银

甲状腺结节在临床十分常见，流行病学调查显示一般人群甲状腺可触及结节的检出率约4-7%，如行超声检查一般人群中20-75%可发现有甲状腺结节。在甲状腺结节中近5%为恶性。通过在诊断和治疗的多个层面进行积极主动干预，有助于及早发现和检出甲状腺结节中的恶性病变并给预合理治疗，并避免对大量良性患者的过度治疗。我们先从最近在我院就诊的这一位患者谈起：
患者女性，36岁，于13年前因甲状腺左叶包块伴轻度疼痛，在当地中心医院经检查后诊断为甲状腺腺瘤，并行甲状腺腺瘤切除术。术后未行病理检查，也未进行随访。一年前左侧颈部又发现一红枣大小包块。半年前在某肿瘤医院B超检查左侧颈部有多个淋巴结，随回当地原中心医院行左侧淋巴结清除手术，病理为淋巴结转移性乳头状癌，4/10淋巴结转移，癌组织浸润至脂肪组织。二周前再次行B超检查发现左侧颈部淋巴结肿大。PET-CT提示左侧颈部及胸骨后气管前有复发和转移病灶。第三次手术示左侧颈部及胸骨后有多枚肿大融合淋巴结，与周围粘连固定，病理为转移性乳头状癌。
该例患者在13年前对甲状腺结节经一般检查后诊断为甲状腺腺瘤，进行了一般的“腺瘤切除术”，更为遗憾的是未进行常规病理检查。一年前发现颈部包块后又仅仅作了左侧甲状腺及周围淋巴结的清除，未再行进一步的治疗。正是由于诊断治疗干预上的消极被动，导致再次局部复发和转移。
甲状腺结节发病率较高，尤其近年来高分辨率超声及CT、MRI的广泛使用使甲状腺意外结节及微小结节的检出率明显增高。甲状腺结节中绝大多数（95%）为良性，5%为恶性。对象上述患者这样的恶性病变如果延误诊断、治疗不及时不到位就会带来严重不良后果。但同时由于甲状腺结节中大部分为良性，正确合理的干预也可以避免对大量良性甲状腺结节的过度治疗。
近年来方法学的进展为甲状腺结节积极合理的干预提供了可靠的保证。甲状腺超声检查已经成为甲状腺结节评估的重要手段。在最近发表的多个指南中均把超声检查列为甲状腺结节检查的初始检查。高分辩率超声可发现3mm大小结节。甲状腺超声检查并能间接提供甲状腺恶性肿瘤的重要证据，如低回声、血流丰富、微钙化、边界不清、淋巴结肿大等。甲状腺细针穿剌细胞学检查是可为甲状腺结节的诊断提供可靠的病理学依据，有经验的穿剌和细胞学检查其敏感性和特异性均可达95%以上。目前仅对甲状腺滤泡性癌和滤泡性腺瘤的鉴别有一定困难，如能结合扫描、超声等综合判断仍可提供重要的诊断线索。
如果已诊断为恶性肿瘤，应根据病理类型及临床分期积极采取以手术为主的综合治疗，并行密切随访。目前主张仅对直径<1-1.5cm、局限于一侧腺叶内、低危人群、无颈部淋巴结肿大者行一侧甲状腺切除，其余均应行甲状腺全切和近全切。对全切后的患者应常规行131I消融治疗。对复发和转移又不能手术切除者，如果能吸碘，需反复行131I治疗，直至病变消失或不吸碘为止。
由于大部分甲状腺恶性肿瘤为分化性甲状腺癌，具有摄取131I的能力。这不仅为上述甲状腺癌的131I治疗提供了很好的条件。这一特性也可以为甲状腺癌的复发和转移提供重要的诊断依据。在甲状腺全切和消融后如果131I扫描出现阳性结节意味着复发或转移。近年来发展起来的特异性和敏感性很高的Tg测定对甲状腺癌复发诊断的敏感性较131I扫描更高。这使得我们可以在更早期发现复发和转移病变，为进一步可能的治愈赢得机会。
现在我们再回过头来看前面的那位患者，如果13年前的第一次手术前进行了认真评估，就不会仅仅行单纯的“腺瘤切除手术”了。即使当时手术没有达到预定效果，如果术后进行了认真评估，发现问题及时补救，也许就可以避免13年以后的复发和转移了。又是半年前处理的不恰当不到位，导致进行了第三次手术。
我们主张积极主动的干预是指要充分利用现代医学发展技术，并以循征医学的证据为基础的积极干预，而不是盲目的对所有甲状腺结节实施过度的检查和手术。从而使甲状腺恶性肿瘤得到早期而有效的治疗，争取获得最佳的治疗效果；同时又使大量良性患者避免不必要的过度治疗，减少患者不必要的痛苦并节约医疗资源。